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中年女性反復(fù)腹痛、不全梗阻、貧血、消瘦……可能不是克羅恩病而是一種極為相似罕見(jiàn)病
(資料圖片僅供參考)
撰文?| 邵逸夫IBD團(tuán)隊(duì)
病例分享
中年女性
反復(fù)腹痛、不全梗阻
低蛋白血癥、貧血、消瘦
腸道狹窄
……
看到這些關(guān)鍵字，大家首先想到的是什么疾病呢？是不是克羅恩病呢？現(xiàn)如今克羅恩病的診斷率越來(lái)越高，很多的醫(yī)生都對(duì)診治克羅恩病有一定的經(jīng)驗(yàn)，看到腸道潰瘍或腸梗阻就會(huì)想到克羅恩病，但是今天浙江大學(xué)附屬邵逸夫炎癥性腸病中心給大家分享的病例一波三折，是一種與炎癥性腸病極為相似的罕見(jiàn)病，讓我們來(lái)看看邵逸夫醫(yī)院的醫(yī)生是如何層層撥開(kāi)迷霧走近真相的吧。
病例簡(jiǎn)介?
患者，女性，43歲，主訴：“反復(fù)腹痛伴惡心嘔吐40年，黑便10年”入院。
■?現(xiàn)病史：
■?入院查體及既往史：
■?入院后完善相關(guān)檢查：
BMI 19.5kg/m2，HB 63g/L，ALB 24.6g/L，hscrp 11.7mg/L，ESR 13mm/hr，大便隱血2+，腫瘤指標(biāo)、抗核抗體血管炎系列陰性，TSPOT陰性，巨細(xì)胞病毒抗體陰性。
腹部CT增強(qiáng)：盆腔段部分回腸管壁增厚強(qiáng)化，周?chē)喟l(fā)腫大淋巴結(jié)，炎性病變？
胃鏡：慢性非萎縮性胃炎，胃底多發(fā)息肉
腸鏡：盲底部粘膜下隆起。
回腸末端活檢病理：回腸末端慢性活動(dòng)性炎，伴淋巴組織增生及炎性肉芽組織增生，絨毛萎縮。
圖1.胃腸鏡圖片
圖2.（可見(jiàn)盆腔回腸節(jié)段性管壁增厚）
我們可以看到這個(gè)病例的特點(diǎn)是長(zhǎng)期慢性病程，反復(fù)腹痛伴惡心嘔吐，慢性貧血、低蛋白血癥，影像提示回腸多節(jié)段管壁增厚，臨床長(zhǎng)期擬診為小腸型克羅恩病，但是激素、免疫制劑及生物制劑、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等克羅恩病治療藥物手段都效果欠佳。轉(zhuǎn)診到我們醫(yī)院就診，首先我們也是擬診克羅恩病，按WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者有節(jié)段性病變，全壁炎癥（姑且算），但其他4條沒(méi)有支持依據(jù)：未見(jiàn)到縱行潰瘍和卵石樣改變改變（可能有在小腸內(nèi)？），未有非干酪樣肉芽腫（或許有沒(méi)有取到？）未有肛周病變，未有瘺管性病變。其實(shí)臨床這種病例很多，有臨床表現(xiàn)，非特異性潰瘍，節(jié)段性病變我們多考慮克羅恩病，其他證據(jù)沒(méi)有可能是我們得不到。但這位患者也還有一些診斷的疑惑，就是患者幼時(shí)3歲左右起病，起病年齡過(guò)小，且患者的低蛋白血癥及貧血程度較重。
而我們反復(fù)查看炎癥指標(biāo)，均不太高，患者有一些四肢水腫的情況，與常見(jiàn)的小腸克羅恩病有點(diǎn)不同的地方，我們也提出是否有CMUSE——隱源性多灶性潰瘍性狹窄性腸炎（cryptogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis,CMUSE）診斷可能？患者也提出既往就診時(shí)，上海有專(zhuān)家也提到了CMUSE可能。鑒于患者診斷存疑，多次發(fā)作腸梗阻——多發(fā)小腸狹窄纖維可能性大，且反復(fù)藥物治療效果不佳，我們提出建議患者手術(shù)，患者同意。
腹痛患者那么多？如何快速查因？找到病因后如何治療？
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手術(shù)操作
患者在經(jīng)過(guò)圍手術(shù)前優(yōu)化治療后行“腹腔鏡探查+部分回腸腸段切除術(shù)”。
術(shù)中所見(jiàn)：回腸腸壁增厚質(zhì)韌,系膜增生水腫，部分系膜攣縮，并可見(jiàn)多發(fā)短節(jié)段環(huán)形狹窄，狹窄近端腸管見(jiàn)多發(fā)囊狀擴(kuò)張,以距回盲部60cm~150cm腸管為甚，故予切除。
大體標(biāo)本：腸壁明顯增厚，腸系膜增生水腫，并可觸及腫大淋巴結(jié)。腸段可見(jiàn)多發(fā)短節(jié)段狹窄，狹窄腸壁環(huán)形增厚，不能容一指通過(guò)；腸黏膜內(nèi)可見(jiàn)多處環(huán)形潰瘍，其周?chē)つた梢?jiàn)多發(fā)囊狀隆起，余腸黏膜未見(jiàn)明顯異常
圖3.（白色尖頭所指為纖維性狹窄腸段，該處可見(jiàn)線形及環(huán)形潰瘍，狹窄及周邊可見(jiàn)腸粘膜囊狀隆起（黑色箭頭所指）
手術(shù)病理：小腸切除標(biāo)本，小腸黏膜慢性炎，可見(jiàn)小腸粘膜潰瘍形成，局灶活動(dòng)性，粘膜肌和粘膜下層均可見(jiàn)慢性炎細(xì)胞聚集，炎癥為累及肌層與漿膜層。黏膜肌明顯增厚，部分漿膜面可見(jiàn)第四層肌，固有肌水腫。未見(jiàn)肉芽腫等結(jié)核改變,未見(jiàn)腫瘤，未見(jiàn)炎癥性腸病改變。
圖4.（術(shù)后病理切片，可見(jiàn)潰瘍局限于粘膜層及粘膜下層，粘膜肌層增厚）
根據(jù)患者術(shù)中多發(fā)短節(jié)段環(huán)形狹窄，沒(méi)有典型的CD的縱行潰瘍及系膜側(cè)病變等表現(xiàn)，且術(shù)后病理沒(méi)有CD的證據(jù)，手術(shù)病理炎癥局限于粘膜層及粘膜下層，因此可以基本排除了CD的診斷，而更加傾向CMUSE診斷。
CMUSE是一種罕見(jiàn)的小腸多發(fā)潰瘍性疾病，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。該病是反復(fù)腹痛·缺鐵性貧血·及蛋白丟失性腸病的綜合癥，會(huì)有反復(fù)腸梗阻和水腫表現(xiàn)。往往CRP等炎癥指標(biāo)不高，影像學(xué)可以提示一些短節(jié)段的狹窄，內(nèi)鏡下為環(huán)形的淺潰瘍伴腸腔狹窄，病變的部位往往以空腸。其特征性病理改變是多發(fā)表淺的局限予黏膜層及黏膜下層的小腸潰瘍，炎癥僅僅累積黏膜和層和黏膜下層，無(wú)透壁全層炎癥，無(wú)肉芽腫。至此回顧病史，患者臨床表現(xiàn)，及手術(shù)大體和顯微鏡下表現(xiàn)更加符合CMUSE。既往CMUSE是一個(gè)少見(jiàn)病，但隨著國(guó)內(nèi)陸續(xù)報(bào)導(dǎo)一些病例，現(xiàn)在CMUSE的診斷經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)。甚至有很多情況下大家憑一些臨床表現(xiàn)，一些影像學(xué)提示的節(jié)段性環(huán)形狹窄，小腸鏡下的環(huán)形潰瘍伴狹窄就直接診斷了，但我們還是提醒可能需要更加確切的病理依據(jù)，CD和CMUSE會(huì)有很多的相似之處，手術(shù)病理才更加有診斷的說(shuō)服性。而CMUSE跟其他疾病也有很多的相似性（后續(xù)談及）。
2016年術(shù)后我們糾正了患者的診斷為CMUSE，期間反復(fù)對(duì)癥支持治療，患者能保持正常的生活質(zhì)量。2022年底患者近期出現(xiàn)反復(fù)貧血再次來(lái)住院評(píng)估及調(diào)整治療方案。
這個(gè)時(shí)候我們突然想起一個(gè)問(wèn)題：患者年幼發(fā)病，而且我們發(fā)現(xiàn)她的病變部位是回腸為主，我們又想到一個(gè)疾病：CEAS( SLCO2A1基因相關(guān)慢性腸病(chronic enteropathy associated with SLCO2A1)，我們開(kāi)始反思：該患者的病理表現(xiàn)可以考慮CMUS。E，但是CMUSE一般好發(fā)于空腸，而CEAS則最常好發(fā)于回腸。CEAS和CMUSE 最重要的鑒別點(diǎn)就是CEAS存在SLCO2A1的基因突變。本患者當(dāng)年我們沒(méi)有考慮到做基因檢測(cè)，因此我們建議患者做一個(gè)基因檢測(cè)排查。結(jié)果經(jīng)全外顯子基因檢測(cè)，患者的結(jié)果顯示SLCO2A1的致病突變（圖5），最后這個(gè)患者診斷為CEAS。
圖5.患者基因檢測(cè)的結(jié)果顯示了SLCO2A1的致病突變
CEAS是什么病？
SLCO2A1基因相關(guān)性疾病主要包括原發(fā)性肥厚性骨關(guān)節(jié)病（PHO）和SLCO2A1基因相關(guān)慢性腸病（CEAS）。近年來(lái)隨著對(duì)CEAS的認(rèn)識(shí)，很多臨床診斷為CD或CMUSE的患者進(jìn)行基因檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)實(shí)際診斷是CEAS。
CEAS的臨床特征
主要發(fā)生于女性，傾向于影像青少年。以貧血最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，其次為腹痛、水腫、腹瀉、便血或黑便。同時(shí)炎癥水平無(wú)明顯增高。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為小腸多發(fā)輪狀、不對(duì)稱斜形淺潰瘍并狹窄形成；病變部位以回腸為主，通常不累及末端回腸，其次為十二指腸、空腸、胃；內(nèi)鏡活檢的組織病理學(xué)不具有特異性表現(xiàn)[2]。
CEAS和克羅恩病及CMUSE的鑒別點(diǎn)
CEAS和CMUSE的臨床表現(xiàn)和病理特點(diǎn)極為相似，主要區(qū)別點(diǎn)就是CEAS存在患者存在SLCO2A1基因突變。其他臨床特點(diǎn)上的鑒別點(diǎn)如CMUSE常有空腸受累，且對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,而CEAS一般最常累及回腸，對(duì)激素治療無(wú)反應(yīng)。還有一個(gè)鑒別點(diǎn)就是，SLCO2A1基因突變可導(dǎo)致另一種疾病PHO（原發(fā)性肥大性骨關(guān)節(jié)病），故部分CEAS患者可伴有PHO，CMUSE一般不會(huì)合并。
CEAS目前尚無(wú)特效治療，美沙拉嗪、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑以及生物制劑等常規(guī)用于治療IBD的方案，對(duì)于CEAS均無(wú)明顯效果。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持或全腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)維持癥狀穩(wěn)定有一定幫助，但很多CEAS患者最終只能通過(guò)外科手術(shù)暫時(shí)緩解消化道出血及腸梗阻。
CEAS和CMUSE可能存在前列腺素代謝受損的病理過(guò)程，類(lèi)似于NSAIDs相關(guān)性潰瘍，故有學(xué)者將這三種疾病成為“前列腺素相關(guān)腸病”。?有認(rèn)為CEAS是由于SCLO2A1基因突變引起編碼前列腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體功能障礙，導(dǎo)致細(xì)胞攝取PG能力下降所致。因此除了基因檢測(cè)，可能尿液中前列腺素E代謝物水平也可能為CEAS的診斷及鑒別診斷提供幫助。雖然目前經(jīng)過(guò)基因檢測(cè)明確診斷后針對(duì)CEAS的治療有限，但相信發(fā)現(xiàn)更多的病例可以進(jìn)一步促進(jìn)CEAS疾病機(jī)制和治療方案的探究，希望有一天能有望攻克這個(gè)疾病。
這三種引起小腸潰瘍的疾病，臨床過(guò)程更為緩慢，潰瘍較淺，不常累及肌層，鮮有腸外表現(xiàn)。臨床上因與克羅恩病相似而誤診。另外如果排除了克羅恩病，因沒(méi)有做基因檢測(cè)等往往又診斷為CMUSE，還有這類(lèi)疾病中藥物性往往不注意排查也會(huì)過(guò)多診斷為CMUSE。所以我們認(rèn)為CMUSE可能是一個(gè)暫時(shí)性的診斷，如果進(jìn)一步明確病因后，可能會(huì)把部分CMUSE進(jìn)一步診斷明確。
總結(jié)：
該患者從幼時(shí)就開(kāi)始到處就診，曲折的就診經(jīng)歷讓我們反思的確臨床我們會(huì)有更多的患者從克羅恩病到其他腸病的撥亂反正過(guò)程。通過(guò)這個(gè)一波三折的病例展現(xiàn)，在類(lèi)似表現(xiàn)的患者擬診克羅恩病的時(shí)候需要我們提高警惕，想到有沒(méi)有CMUSE或CEAS的可能，容易誤診為克羅恩病，當(dāng)然CMUSE或CEAS也不常見(jiàn)，不能過(guò)度診斷，其實(shí)臨床上也出現(xiàn)把CD診斷為CMUSE的情況—再次提醒當(dāng)診斷一個(gè)CMUSE的時(shí)候我們更加需要病理的支持（胃腸鏡病理沒(méi)有特異性！），同時(shí)需要排除藥物性，和基因相關(guān)性等等。小腸潰瘍性疾病是一個(gè)萬(wàn)花筒，值得我們反復(fù)推敲反復(fù)探究！
參考文獻(xiàn)：
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本文來(lái)源：?邵逸夫醫(yī)院消化內(nèi)科
責(zé)任編輯：文嘉欣
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關(guān)鍵詞： 反復(fù)腹痛40年小心遇上假的克羅恩病 炎癥性腸病
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